アンケートに答えてお菓子をＧＥＴしましょう！！
ご記入頂いた情報をもとに「こども共済」のご案内をさせて頂く場合がありますのでご了承下さい。

■■■「こども共済」アンケート■■■

お子様の学資金準備をお考えですか？
考えている考えていない準備済み

ＪＡ「こども共済」をご存じですか？
知っている知らない加入している

ＪＡ「こども共済」は学資金の積み立てにもご活用頂けることをご存じですか？
知っている知らない

ＪＡ「こども共済」について話を聞いてみたいと思いますか？
思う思わない

■■■アンケートのご記入者■■■

お名前 (必須)　例　白山　太郎

フリガナ (必須)　例　ハクサン　タロウ

年齢 (必須)
才

性別 (必須)
男女

住所 (必須) 例 9202154 白山市井口町に62-1

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

■■■お子様の情報をご記入下さい■■■

お子様のお名前

フリガナ

年齢
才

性別
男女

お菓子のお届け日時についてご入力頂いた電話番号に担当者からお電話させて頂きます。

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